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Rwanda (MEDSAR)

Pädiatrie - SCOPE (Famulaturaustausch)
von Levi-Nathanael, Leipzig

Motivation

Spätestens seit Beginn des klinischen Studienabschnitts hatte ich den Plan gefasst, eine Famulatur in einem Entwicklungsland auf dem afrikanischen Kontinent zu machen, um die dortigen Standards und die Herausforderungen an die Gesundheitssysteme besser kennenzulernen.
Da ich bereits Reiseerfahrungen in Äthiopien gesammelt hatte und mir das Land sowohl landschaftlich als auch kulturell sehr gefallen hat, wollte ich gerne weitere Länder in Ostafrika entdecken. Hier war die Auswahl eingeschränkt und ich entschied mich für Rwanda, da mich dessen Geschichte und gegenwertige politische und gesellschaftliche Entwicklung interessierten.

Vorbereitung

Die Planung des Aufenthaltes gestaltete sich recht kompliziert, da zu keiner Zeit absehbar war, ob der Austausch in Zeiten der Pandemie überhaupt würde stattfinden können. Etliche Austausche wurden auch tatsächlich noch kurzfristig abgesagt, was jedoch abhängig vom Gastland war. Durch den regelmäßigen Kontakt mit Desire, dem Neo vor Ort, gelang es aber, stets auf dem Laufenden zu bleiben, was die Einreiseregelungen und die gegenwertige Lage in Rwanda betraf, und da auch er sehr daran interessiert war, Incomings zu empfangen, konnte ich meinen Aufenthalt in Rwanda letztlich doch noch realisieren, was ich trotz der durch die Pandemie veränderten Bedingungen auch nicht bereue.
Desire hat mir auch beim Zusammenstellen der Dokumente und beim Übermitteln dieser an das Krankenhaus vor Ort (University Teaching Hospital of Butare, CHUB) geholfen. Diesen Prozess habe ich als etwas umständlich und zu bürokratisch empfunden. Recht spontan habe ich dann die finale Bestätigung vom Direktor des Krankenhauses erhalten.
Was ich nicht vorbereitet hatte, da dies nicht explizit kommuniziert wurde, war eine Liste meiner learning objectives. Diese musste ich dann vor Ort noch erstellen und abgeben, auch wenn sie dann überhaupt nicht berücksichtigt wurde.
Ansonsten habe ich mich mit Videos und Artikeln von Open Pediatrics auf das Fachliche und das medizinische Englisch vorbereitet, was ich als hilfreich empfunden habe. Auch die Amboss- und Medscape-Apps kann man sich vorher runterladen

Visum

Ich persönlich habe mich für ein visa on arrival entschieden und auch nur ein Touristenvisum für 30 Tage beantragt, was 50$ gekostet hat. Dieses wurde im Krankenhaus akzeptiert und ich persönlich musste es nicht in ein studentisches Visum umwandeln, was aber wohl auch anders laufen kann. Wer auf Nummer Sicher gehen möchte, kann auch gleich ein studentisches Visum beantragen, wofür aber einige Dokumente vorbereitet werden müssen. Genauer kenne ich mich damit leider nicht aus.

Gesundheit

Da ich im Vorfeld im Impfzentrum meiner Universität gearbeitet hatte, hatte ich das Glück, noch vor der Abreise zweifach gegen Corona geimpft zu werden. Das gab mir eine gewisse Sicherheit und war für mich auch deshalb Voraussetzung für den Austausch, da in Rwanda zu diesem Zeitpunkt Ausländer, die sich mit Corona infizierten, von der Ausreise abgehalten wurden und sich auf eigene Kosten in einem lokalen Krankenhaus behandeln lassen mussten.
Ich musste zudem einige Impfungen auffrischen lassen und habe mich erstmals gegen die Meningokokken Stämme C, W, X, a impfen lassen, da Rwanda im Meningitisgürtel liegt.
Als Malariaprophylaxe habe ich Doxycyclin verwendet und damit gute Erfahrungen gemacht.
Ansonsten hatte ich während meines Aufenthalts keine erwähnenswerten gesundheitlichen Probleme und habe auch das Essen ohne Probleme vertragen.

Sicherheit

Ich habe im Vorfeld eine Auslandskrankenversicherung (bei der Deutschen Ärzteversicherung) abgeschlossen, was auch Voraussetzung von Seiten des Krankenhauses war.
Rwanda gilt als eines der sichersten Länder Afrikas und ich habe mich auch zu keiner Zeit in Gefahr oder bedroht gesehen, auch abends oder bei Dunkelheit nicht.
In Puncto Arbeitssicherheit wäre noch zu erwähnen, dass im Krankenhaus fast die gesamte Zeit über Untersuchungshandschuhe gefehlt haben.

Geld

In Rwanda zahlt man mit Rwandan Francs (RWF). Zur Zeit meines Aufenthaltes entsprach 1 Euro etwa 1150 RWF. In größeren Städten, so auch in Butare, findet man mühelos ATMs, an denen man mit Kreditkarten Geld abheben kann. Kartenzahlungen sind in vielen Geschäften nicht möglich, weshalb man immer etwas Bargeld mit sich haben sollte. Ich persönlich fand es auch hilfreich, Dollars zum Wechseln dabei zu haben. Hier sollte man beachten: Dollarnoten aus den Jahren 2006 und älter werden in Rwanda und ganz Ostafrika gar nicht mehr oder nur noch gegen einen deutlich schlechteren Kurs eingetauscht.
Das tägliche Leben in Rwanda ist sehr günstig. Nur Touristenattraktionen und Eintritte in Nationalparks sind verhältnismäßig teuer.

Sprache

Die Landessprache und gesprochene Sprache ist Kinyarwanda. Die akademische Sprache ist seit 2009 Englisch, was damals auf einen Schlag Französisch ablöste. Die älteren Menschen können also oft noch besser Französisch als Englisch und es hilft einem mitunter auch weiter.
Der Akzent im Englischen ist anfangs gewöhnungsbedürftig, mit der Zeit kommt man aber rein. Selbst im Krankenhaus muss man aber hier und da darum kämpfen, dass unter medizinischem Personal Englisch gesprochen wird, selbst bei Visiten oder im Studentenunterricht verfallen sie gerne in Kinyarwanda. Die Patienten beherrschen in der Regel überhaupt kein Englisch, weswegen ich die Sprachbarriere insgesamt als recht hoch empfunden habe.

Verkehrsbindungen

Rwanda ist ein relativ kleines, jedoch sehr hügeliges Land, weshalb Entfernungen auf der Karte oft kürzer erscheinen. Es gibt keine Züge, aber ein gut ausgebautes Fernbusnetz zwischen Kigali und den verschiedenen Provinzen des Landes. Fahrkarten für diese erhält man am einfachsten an den Verkaufsschaltern an den Busbahnhöfen und meistens ohne Probleme auch für denselben Tag. Butare liegt im Süden des Landes, ca. 3h Fahrtzeit von Kigali entfernt. Meine längste Busreise an einem Tag war von Musanze im Norden des Landes über Zwischenstopp in Kigali nach Butare. Das hat etwa 6h gedauert und war auch noch gut erträglich. In den Städten kann man sich sehr einfach und günstig mit den Motorradtaxen fortbewegen, die überall zur Verfügung stehen.

Kommunikation

Im Fox Hostel und auch im Krankenhaus gibt es kein WLAN. Es gibt jedoch ein sehr gut ausgebautes mobiles Internet und man kann bei verschiedenen Anbietern kostengünstige Tarife mit viel Datenvolumen bekommen. Ich habe mich für den Anbieter Mango entschieden und eine SIM-Card für ausschließlich Internet (also keine Anrufe, SMS möglich) mit 30 GB Datenvolumen für den gesamten Monat für ca. 15€ gekauft.

Unterkunft

Untergebracht war ich im Sedes Sapientiae, von allen nur „Fox“ genannt. Das ist ein von Nonnen geleitetes Wohnheim direkt neben dem Krankenhaus, in dem nicht nur viele Studenten, sondern auch Residents und Seniors untergebracht sind. Die Zimmer sind klein und einfach ausgestattet mit Bett, Schrank, Tisch, Nachttisch und einem eigenen Bad mit Dusche und WC. Nichts Luxuriöses, aber für einen Monat völlig ausreichend, da man ja ohnehin nicht viel Zeit im Zimmer verbringen möchte. Die Zimmer werden täglich vom Personal gereinigt und auch Handtücher und Bettwäsche wurden mehrmals gewechselt. Moskitonetze sind vorhanden.
Es gibt auch ein Restaurant im Fox, wo man alle Speisen einnehmen kann. Mittag- und Abendessen wurden bei mir von der Gastgeber-Organisation übernommen. Es gab ein immer recht ähnliches, aber leckeres Buffet mit Reis, Bohnen, Kartoffeln und verschiedenem anderen Gemüse. Am Wochenende habe ich auch mal dort gefrühstückt, was man dann selbst bezahlen muss, jedoch sehr günstig ist. Unter der Woche habe ich eher in einer Pause mit anderen Studenten im Restaurant im Krankenhaus gefrühstückt.

Literatur

Meine Bildung über Rwanda hat sich vor meiner Ankunft bezüglich ihrer Quellen im Wesentlichen auf den Film Hotel Rwanda, Wikipedia und einige aktuelle Zeitungsartikel beschränkt. Für ausführlichere Literaturrecherchen hat mir im Vorfeld die Zeit gefehlt, aber schon diese Bemühungen waren sehr lehrreich und man erfährt viel Interessantes. Rwanda war zu dieser Zeit gerade international im Rampenlicht, da ein Held des Genozids und gegenwärtiger Regierungskritiker, Paul Rusesabagina, an dessen Lebensgeschichte auch der erwähnte Film angelehnt ist, in einer spektakulären Aktion entführt und von Präsident Paul Kagame vor Gericht gebracht wurde. Es lassen sich viele interessante Artikel zu diesem Vorfall finden, die zudem auch die gegenwärtige innen- und außenpolitische Lage des Landes vor dem Hintergrund des Genozids von 1994 und dessen gesellschaftlichen und politischen Folgen beleuchten.
Ich habe darauf verzichtet, mir für die Zeit ein englischsprachiges Pädiatrie-Lehrbuch zu kaufen und diese Entscheidung auch nicht bereut. Auf Station liegt immer irgendwo eine Version des Harriet Lane Handbooks herum, das dort verwendet wird. Ansonsten kommt man mit Amboss und Medscape im Krankenhaus aber auch gut zurecht und falls man Themen nachlesen oder vorbereiten möchte, gibt es auch viele gute englischsprachige Quellen im Internet, wie etwa Open Pediatrics.
Da ich persönlich selten Reiseführer verwende, hatte ich keinen Lonely Planet o.ä. dabei, was aber sicher hilfreich sein kann. Man kommt aber auch gut ohne zurecht und ich habe von vielen Leuten ohne Aufforderung wertvolle Reisetipps bekommen oder bin mit Freunden, die ich vor Ort kennengelernt habe, gereist.

Mitzunehmen

Neben einer den eigenen Bedürfnissen entsprechenden Reiseapotheke inklusive Repellents und medikamentöser Malariaprophylaxe, empfehle ich Kleidung für jedes Wetter mitzunehmen. Meist ist es recht warm, aber abends und nachts kann es kalt werden und in einigen Teilen des Landes wie etwa dem Nyungwe Nationalpark oder auch zu bestimmten Zeiten des Jahres kann es mitunter sehr viel regnen. Für die Nationalparks sind Wanderschuhe natürlich nützlich.
Im Krankenhaus benötigt man einen weißen Kittel mit Namensschild, ein Stethoskop, evtl. eigene Untersuchungshandschuhe und Masken.

Reise und Ankunft

Zur Zeit meines Aufenthaltes führte der einzige Weg, Rwanda zu betreten, über seinen Flughafen in der Hauptstadt Kigali. Da ich mit der Airline bereits gute Erfahrungen gemacht hatte, bin ich mit Ethiopian Airlines von Frankfurt über Addis Abeba nach Kigali geflogen. Die Einreiseregeln waren recht strikt. Am Flughafen wurde sofort ein PCR-Test durchgeführt und man musste die Buchungsbestätigung eines designierten Transit-Hotels (ich empfehle the Nest als schöne und bezahlbare Option) vorzeigen, in dem man dann 24h in Quarantäne verbringen und auf das Testergebnis warten musste. Der Transport mit dem Taxi vom Flughafen zum Hotel war unkompliziert und hat 15€ gekostet. Am nächsten Morgen war das negative Testergebnis da, jedoch musste ich offiziell noch weitere sieben Tage in Selbstquarantäne verbringen, was ich jedoch nicht einhalten konnte, da ich zwei Tage später schon nach Butare fahren musste. Da der öffentliche Verkehr zu diesem Zeitpunkt noch lahmgelegt war, musste Desire mir zu diesem Zweck einen privaten Fahrer organisieren und die beiden sind den ganzen Weg nach Kigali gekommen, um mich abzuholen, was sehr nett war, mich allerdings auch 50$ gekostet hat anstelle der etwa 3$ die man normalerweise mit den öffentlichen Verkehrsmitteln hätte zahlen müssen. Zum Glück wurden diese Reisebeschränkungen kurze Zeit später gekippt und ich konnte mich den größten Teil meiner Zeit in Rwanda frei im Land bewegen.

Tätigkeitsbeschreibung und fachliche Eindrücke

Ich war während meiner Famulatur auf der Pädiatrie des University Teaching Hospital of Butare (CHUB) tätig und habe dort am gleichen Tag begonnen wie eine Gruppe von rwandischen interns (PJler), was viele Vorteile mit sich brachte. Die Studenten haben mich sehr gut in ihre Gruppe integriert, waren immer hilfsbereit, kollegial und auch an einem persönlichen Austausch interessiert. Die Pädiatrie ist Teil ihrer Rotation im letzten Jahr und sie verbringen dort insgesamt 4 Monate und durchlaufen die verschiedenen Stationen der Abteilung: Neonatology, high dependency unit, emergency, sowie die allgemeinpädiatrischen Stationen ward A, ward B und pathology, auf denen in absteigender Reihenfolge Patienten mit verschieden schweren oder dringlichen Fällen liegen, also auf der pathology die klinisch stabileren, auf ward A die kritischeren.
Da ich nur einen Monat hatte, aber nicht jede Woche die Station wechseln wollte, habe ich mich dazu entschieden, die ersten zwei Wochen auf der Neonatologie zu verbringen und danach zwei Wochen auf ward A zu arbeiten.
Die Standards waren auf allen Stationen und in vielerlei Hinsicht erschreckend niedrig. Die Neonatologie etwa hat keine NICU (neonatal intensive care unit), es besteht also keine Möglichkeit zur Intubation oder invasiven Beatmung und somit auch nicht zur Gabe von Surfactant, weswegen extrem Frühgeborene und Patienten mit schwerem Atemnotsyndrom eine sehr schlechte Prognose haben. Selbst ein CPAP-Gerät fehlt. Es gibt zudem keinen Kinderkardiologen und keine Möglichkeit zur Durchführung eines Herzultraschalls in Butare und auch keine Kinderchirurgie. Dringliche kinderkardiologische und kinderchirurgische Fälle können nach Kigali überwiesen werden, falls es die Krankenversicherung bezahlt. Oft stellen Krankenhausaufenthalte die Familien der Kinder aber vor enorme finanzielle Probleme und aufwändige Diagnostik oder Therapien können nicht realisiert werden. Auch der Zugang zur Bildgebung ist erschwert. Während der gesamten Zeit meiner Famulatur war das einzige Röntgengerät des Klinikums außer Betrieb. Es gab ein CT, ein MRT ist nur in der Hauptstadt vorhanden. Auch Labordiagnostik ist selektiver und weniger routinemäßig im Einsatz als man es in Europa gewohnt ist. Man muss jede Laboruntersuchung rechtfertigen und einige Tests sind schlicht nicht verfügbar.
Auch die eingesetzten Medikamente entsprechen bei weitem nicht den deutschen Standards, oft aus Kostengründen. Wegen Überbelegung, fehlenden baulichen Maßnahmen und mangelnden Hygienevorkehrungen sind auch nosokomiale Infektionen ein gewaltiges Problem und es sterben viele Kinder an Neugeborenensepsis und anderen Infektionskrankheiten.
Die Standards auf den anderen pädiatrischen Stationen sind genauso niedrig.

Als deutscher Student im fünften Studienjahr wurde ich dort behandelt wie ein intern und in den Stationsalltag integriert. Die Studenten kommen dort morgens um 7 Uhr auf ihre jeweilige Station (letztlich nur ein einziger Raum mit etwa zehn dicht neben einander stehenden Patientenbetten, in denen Kinder und Mütter gemeinsam liegen) und teilen die Patienten untereinander auf. Dann beginnt die pre-round und die Studenten erheben die Anamnese ihrer Patienten, führen körperliche Untersuchungen durch, tragen Befunde von Labor und Bildgebung zusammen und notieren alles in die Patientenakte. Später kommen die Seniors (Oberärzte) zur eigentlichen ward round, bei der jeder Student seine Patienten mit Hilfe des SOAP-Schemas präsentiert und die Fälle diskutiert werden. Gegen 11 oder 12 Uhr war die Visite meist vorbei und man konnte in die Mittagspause gehen. Ab etwa 15 Uhr fand dann theoretischer Studentenunterricht zu verschiedenen Themen statt, der nochmal ein bis zwei Stunden dauerte.

Land und Leute

Es wäre vermessen, in einem Bericht wie diesem Land und Leute umfassend beschreiben zu wollen, aber ich versuche gerne, meine persönlich gefärbte Sicht auf Rwanda in ein paar kurzen Worten wiederzugeben.
Rwanda, das im Osten Afrikas liegt und an die Länder Kongo, Uganda, Tansania und Burundi grenzt, ist ein für seine geringe Fläche unglaublich vielfältiges Land. Die Hauptstadt Kigali liegt inmitten der vier anderen Provinzen des Landes, also der Nord-, Ost-, Süd- und Westprovinz und ist mit mehr als einer Million Einwohnern die mit Abstand größte und bedeutendste Stadt des Landes. Viele junge Menschen zieht es hier hin, die Preise sind deutlich höher als in den anderen Provinzen und die Leute offener, das Leben schneller und moderner. Die Stadt liegt in einer für Rwanda typischen hügeligen Landschaft, weshalb auf der Karte kurze Entfernungen oft größer sind als anfangs erwartet und sich Motorradtaxen als die für mich beste Möglichkeit erwiesen haben, schnell und günstig durch die Stadt zu kommen. Ich habe Kigali als sehr schöne und angenehme Großstadt wahrgenommen, was sicher auch an den Personen liegt, die ich hier traf und bin in meiner Zeit in Rwanda immer wieder und gerne hierher zurückgekommen und von meinen neuen Freunden empfangen und gehostet worden. Ansonsten ist das Hotel The Nest auch eine schöne und nicht allzu teure Adresse für die ersten Nächte in Rwanda. Um etwas mehr über Geschichte der Stadt und des Landes sowie den Genozid von 1994 zu erfahren, kann ich den Besuch des Genocide Memorials und des Kandt House Museums sehr empfehlen. Auch das Inema Art Center behalte ich als einen schönen Ort in Erinnerung, der vor Pandemiezeiten nicht ausschließlich als Kunstgalerie genutzt wurde, sondern auch eine Bar mit Livemusik und großem Außenbereich und ein abendlicher Treffpunkt für kultivierte junge Menschen war und hoffentlich bald zu diesem Modus zurückkehren kann. Im Stadtteil Nyamirambo habe ich ein „women center“ besucht, von dem es wohl mehrere in Kigali und auch in ganz Rwanda gibt und wo Frauen, die Opfer von Gewalt wurden oder anderweitig in Not sind, angestellt werden und schöne, landestypische Handarbeiten wie Taschen, Kleider, Karten, Seifen und Ähnliches produzieren. Hier kann man schöne Mitbringsel finde und mit dem Kauf gleichzeitig dieses wichtige soziale Projekt unterstützen.
Des Weiteren verfügt Kigali über eine bunte und abwechslungsreiche kulinarische Landschaft, Bars, Cafés und interessante kulturelle Einrichtungen und ist für afrikanische Verhältnisse eine sehr saubere, grüne und geordnete Großstadt.
Leider bei weitem nicht so spannend und lebendig ist Butare, die zur Zeit meines Aufenthaltes einzige für den SCOPE-Austausch zur Verfügung stehende Stadt in Rwanda, in der etwa 70.000 Menschen wohnen. Die Stadt ist in Rwanda wohl eine Art Handelszentrum, hat architektonisch oder kulturell aber wenig zu bieten und ihr Flair in Pandemiezeiten war oft etwas ernüchternd. Vor Corona war das Stadtbild wegen der vielen Studenten, die an der hier sitzenden University of Rwanda studieren aber wohl noch etwas lebendiger, zumindest berichteten das einige Studenten. Kaffeeliebhabern kann ich das Café Connexion (CxC Coffee Shop) empfehlen, in dem ich viele Nachmittage verbracht habe und in dem der Kaffee von den Betreibern auch geröstet wird.
Außerdem gibt es schon kurz hinter den Stadtgrenzen sehr schöne Strecken zum Spazieren oder Joggen und da viele der Studenten hier oft Laufen gehen, findet man leicht eine Gruppe der man sich anschließen kann.
Da ich nicht sehr viel Zeit zum Reisen hatte, habe ich längst nicht alles von Rwanda gesehen, aber fast überall lassen sich schöne Ecken finden und jede Fahrt durch die hügeligen grünen Landschaften ist ein Erlebnis für sich.
In und um Musanze, der im Norden gelegenen und von fünf Vulkanen umgebenen Stadt am Lake Ruhondo sollte man auf jeden Fall ein Wochenende verbringen. Ganz in der Nähe befinden sich der Mgahinga Gorilla National Park und der Volcanoes National Park, wo man wandern und für sehr viel Geld auch Berggorillas besuchen kann, falls man das möchte. Auf dem See Ruhondo befinden sich mehrere idyllische Inseln zu denen man mit Booten gelangen kann und wo man auf Campingplätzen auch übernachten kann, was ich mit etwas mehr Zeit sicher getan hätte. Insgesamt waren die Atmosphäre und Landschaft dort oben im für mich schönsten Teil Rwandas sehr eindrücklich.
Auch den Nyungwe National Park, einen Bergregenwald im Südwesten Rwandas unweit von Butare kann man gut besuchen. Um die Ostseite des Parks herum liegen verstreute Teeplantagen und die Vegetation des Regenwalds selbst, indem man geführte Wandertrails laufen kann, ist einfach beeindruckend.
Der Lake Kivu an der Grenze zum Kongo und der Akagera National Park im Osten des Landes sind weitere interessante Ziele, die ich aus Zeitgründen leider nicht mehr besuchen konnte.

Noch schwieriger, als ein Land in dieser Kürze treffend zu beschreiben, ist es, hier ein Urteil über dessen Bevölkerung abzugeben, was ich mir nicht anmaßen möchte. Am ehesten könnte man vielleicht feststellen, dass die meisten Menschen in Rwanda sehr hilfsbereit, loyal, gastfreundlich und liebenswert sind, wenn sie einen erstmal etwas besser kennengelernt haben. Viele Menschen sind jedoch gerade anfangs schüchtern oder wirken auf den ersten Eindruck etwas reserviert, was zweifelsohne mit dem im Genozid über alle Maßen erschütterten Vertrauen in die eigenen Mitmenschen zu tun hat. Dieser sitzt, wenngleich im Alltag nicht viel darüber gesprochen wird, noch sehr spürbar im kollektiven Gedächtnis der Menschen und zwar sowohl jener, die ihn miterlebten, als auch jener, die zu jung waren, um selbst Zeugen werden.

Außerhalb der Metropole Kigali bekommt man es auch vielerorts zu spüren, dass es für die Menschen und allen voran die kleinen Kinder nichts Alltägliches ist, einem Weißen zu begegnen. „Muzungu“, die Bezeichnung für Menschen mit weißer Hautfarbe, war eines der ersten neuen Wörte, die ich lernte, weil man es ständig hört.

Fazit

Ich bin sehr glücklich darüber, dass ich diesen Austausch trotz der Pandemie habe durchführen können. Rwanda ist ein wunderschönes und faszinierendes Land, in dem ich einige prägende Erlebnisse haben und inspirierende Menschen treffen durfte, zu denen der Kontakt sicher halten wird.
Auch die Famulatur war eine wichtige Erfahrung, vor allem um mit eigenen Augen die teils prekären Zustände und Probleme in einem Land sehen, das innerhalb Afrikas als eher besser entwickelt gilt und um internationale Arbeitserfahrung zu sammeln.

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